SESSION IADE 1999
|
|
Sommaire
|
Positions per opératoires | LE DECUBITUS LATERAL CASSE |
Auteurs : Isabelle HAVET-WILLOT, Christine TERRIEZ, Jeanne Marie DUBOIS
DARC 2, Hôpital Huriez, 59037 Lille Cédex
Résumé et plan (pour vous rendre à un chapitre, cliquez sur son titre :
I - Définition
II - Indications simples
III - Description de la technique dinstallation
IV - Surveillance spécifique et complications observées
V - Conclusion
I - Définition
On appelle décubitus latéral, linstallation dun patient endormi, couché sur le côté droit ou gauche. En ce qui nous concerne, en Urologie, nous installons plus fréquemment en décubitus latéral " cassé ".
En fonction du type de table, soit nous plaçons un billot sous les dernières côtes du patient, soit nous positionnons la table de façon à ce que le patient soit en flexion latérale...
Cette installation permet louverture de la fosse lombaire et facilite labord du rein.
II - Les indications principales
- la néphrectomie simple, partielle ou élargie (pathologie tumorale rénale)
- la cure de jonction pyélo-urétérale
- lablation de lithiase rénale ou urétérale
III - Description de la technique dinstallation
A. Différents temps de linstallation
1. Elle comporte 3 étapes :
- Dans un premier temps, le patient est en décubitus dorsal et bénéficie dune anesthésie générale.
- Dans un second temps, le patient est installé en décubitus latéral strict droit ou gauche.
- Dans un troisième temps, on installe le billot sous les dernières côtes du patient ou on pratique une angulation de la table dopération.
En fin dintervention, la réinstallation du malade va se faire en sens inverse : ablation du billot ou mise à plat de la table pour obtenir un décubitus latéral droit, puis la mise en décubitus dorsal avant de réveiller le malade.
B. Personnel
Cette installation demande un nombre de personnel obligatoire
comportant :
- 1 coordonnateur : le médecin anesthésiste
- 1 IADE
- 2 brancardiers
- 1 chirurgien et 1 IBODE
C. Description
1. Premier temps : Décubitus dorsal strict
- Le patient est endormi en décubitus dorsal.
- On fixe bien la sonde dintubation.
- On sassure davoir au moins 2 bonnes voies veineuses permettant un
remplissage rapide si nécessaire
- On prépare le matériel de fixation : ce dernier se compose :
. dun coussin sous la tête,
. de deux appui-bras, dont 1 angulé
. dun cale-dos
. dun cale-fesse
. dun coussin gel entre les genoux ou à
défaut des champs
- Le médecin coordonateur et lIADE sassurent dune bonne stabilité hémodynamique et ventilatoire avant de procéder au 2ème temps.
2. Deuxième temps : Décubitus latéral
Le coordinateur débranche le circuit ventilatoire, maintient la tête dans laxe du corps dune main et de lautre, la sonde dintubation. Il donne lordre du retournement et place un coussin sous la tête pour éviter tout étirement cervical. Il reconnecte le patient au circuit ventilatoire, ausculte les deux champs pulmonaires et vérifie les paramètres hémodynamiques. Le brancardier dégage le bras inférieur du thorax, le place en supination. Nous vérifions le pouls radial pour une mesure tensionnelle fiable. Nous plaçons le tensiomètre électronique sur ce bras, et loxymètre de pouls sur le bras opposé.
3. Troisième temps : Décubitus latéral " cassé "
- La pratique la plus utilisée est celle de langulation de la table dopération à laide dune télécommande.
- Cette manoeuvre entraîne des modifications positionnelles de tout le corps, ce qui implique une vérification et rectification de toute linstallation.
- On relève la têtière pour rétablir laxe cervical et on repositionne tous les appuis.
- Lultime vérification de linstallation dépend du chirurgien opérateur avant le badigeonnage du champ opératoire.
A. Tête
- Elle doit être positionnée, (la têtière est rehaussée) pour assurer son alignement avec la colonne vertébrale afin déviter toute angulation des vertèbres cervicales, compression des racines nerveuses du plexus brachial et compressions vasculaires nuisant à lirrigation cérébrale,
- Les yeux sont fermés sans compression des globes oculaires,
- on veillera à la bonne position du lobe de loreille car la compression du cartilage peut entraîner des lésions,
- Léquipe anesthésique sassure de la bonne fixation de la sonde dintubation.
B. Les membres supérieurs
La flexion latérale modifie la position des membres supérieurs et risque dentraîner un étirement ou une compression du plexus brachial. Il faut donc être vigilant sur la position.
On peut décrire un étirement et une hyperabduction des 2 membres. Donc léquipe les repositionne en sassurant de labsence de compressions musculo-cutanées, vasculaires et nerveuses (mise en place des champs, perception des pouls radiaux, oxymétrie de pouls).
C. Le tronc
Cette position peut modifier certains paramètres :
1. Paramètres ventilatoires
Lintubation peut devenir sélective donc lauscultation des 2 champs pulmonaires est indispensable. Elle doit donc être vérifiée après chaque changement de position. La ventilation se fait de préférence au niveau du poumon supérieur. On peut également observer une augmentation de pression dinsufflation induite par la position latérale " cassée ".
2. Paramètres hémodynamiques
La mise en place dun billot peut comprimer la veine cave inférieure entraînant une instabilité hémodynamique :
. hypotension artérielle avec dans le cas extrême un arrêt
cardiaque par
désamorçage. Il est favorisé par un remplissage vasculaire insuffisant ou un
malade fragile.
. une bradycardie liée à la gêne du retour veineux.
Nous vous rappelons quune bonne stabilité cardio-vasculaire est primordiale avant tout changement de position.
3. Compressions musculo-cutanées
Les différents appuis (appuis dos, fessiers, pubien, repose-bras) ne doivent pas être compressifs (risque dapparition descarres)
4. Compressions nerveuses
Les déficits neurologiques induits par les compressions napparaissent quau réveil ou dans les jours qui suivent lintervention. Ces complications ne sont prévenues que par une bonne installation.
D. Les membres inférieurs
Ils sont en position déclive. Celle-ci ne doit pas être trop importante car elle pourrait entraîner :
- une diminution du retour veineux avec hypotension artérielle et bradycardie,
- un étirement musculaire,
- une compression des nerfs sciatiques, poplité externe,
- une compression vasculaire.
Il faut remarquer quil existe parfois des difficultés dinstallation lorsque le patient souffre darthrose, entraînant une raideur de la partie inférieure du corps, on est donc obligé dadapter linstallation (surélévation par des coussins). Il en est de même pour les patients obèses.
Donc nous vérifions :
- la déclive qui ne doit pas être importante,
- la perception des pouls pédieux,
- labsence de compression cutanée par la mise en place dun coussin gel entre les genoux.
- en ce qui concerne les compressions nerveuses, les complications neurologiques ne sont diagnostiquées quaprès le réveil du malade ou dans les jours qui suivent lintervention
V. Conclusion
Une bonne installation permet une exposition correcte des vaisseaux, du rein et optimise la technique chirurgicale.
Une bonne connaissance de linstallation permet une cohésion de lensemble de léquipe qui installe le patient.
Actuellement, lévolution des techniques chirurgicales (endoscopie et coeliochirurgie) diminue la fréquence de cette installation et de ces complications.